Attestation sur l’honneur
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Exemple
Exemple : une attestation de vie commune signée à deux pour la mutuelle
Camille Exemple et Julien Modèle vivent ensemble à Nantes sans être mariés ni pacsés ; la mutuelle de Camille demande une attestation de vie commune pour couvrir Julien. Choisi : « De vie commune (signée à deux) », dates et lieux de naissance des deux, adresse, depuis le 1er septembre 2024, destinataire « Mutuelle Exemple, service adhésions », fait à Nantes le 26 octobre 2026.
- Ce que vous tapez dans « Ce que vous attestez » s’ajoute en paragraphe sous le modèle, par exemple « Nous ne sommes ni mariés ni liés par un PACS. »
- Les dates s’écrivent en lettres, à la française (1er septembre 2024), quelle que soit la façon dont le champ date les affiche.
- Le fichier téléchargé s’appelle attestation-sur-l-honneur-vie-commune.pdf.
| Partie de la feuille | Ce qui est imprimé |
|---|---|
| Titre | ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE VIE COMMUNE |
| Destinataire | À l'attention de : Mutuelle Exemple, service adhésions |
| Qui atteste | Nous soussignés, Camille Exemple, né(e) le 12 juin 1993 à Nantes, et Julien Modèle, né(e) le 3 novembre 1991 à Angers, |
| Ce qui est attesté | attestons sur l'honneur vivre ensemble en concubinage à l'adresse suivante : 8 rue des Exemples, 44000 Nantes, depuis le 1er septembre 2024. |
| Formule et date | Fait pour servir et valoir ce que de droit. Fait à Nantes, le 26 octobre 2026. |
| Signatures | deux emplacements côte à côte, Camille Exemple sous l’un, Julien Modèle sous l’autre |
| Bas de page | l’article 441-7 du code pénal : un an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende pour une attestation inexacte |
Une page à imprimer, que Camille et Julien datent et signent chacun de leur main. Joignez une copie de vos deux pièces d’identité si la mutuelle la demande.
Comment ça marche
- Choisissez le type d’attestation, ou le texte libre.
- Indiquez votre nom, votre date et votre lieu de naissance et votre adresse ; ajoutez le destinataire s’il y en a un (CAF, mairie, banque).
- Écrivez ce que vous attestez, ou complétez le modèle choisi.
- Téléchargez, imprimez, datez et signez à la main. Joignez une copie de votre pièce d’identité si on vous la demande.
Questions fréquentes
- Une attestation sur l’honneur a-t-elle une valeur juridique ?
- Oui : c’est une déclaration écrite par laquelle vous engagez votre responsabilité. Elle ne prouve pas à elle seule ce qu’elle affirme, mais une fausse attestation est un délit, et c’est pourquoi les administrations l’acceptent pour beaucoup de démarches. Ce formulaire n’est pas un conseil juridique : en cas de doute sur ce que vous pouvez attester, renseignez-vous auprès de l’organisme.
- Faut-il la signer à la main ?
- Oui, datée et signée de votre main. Beaucoup d’organismes demandent aussi une copie de votre pièce d’identité, pour comparer la signature.
- Et l’attestation d’hébergement ?
- Elle a sa propre page, avec la liste des pièces à joindre : c’est la personne qui héberge qui la signe.
- Et pour une carte d’identité perdue ?
- La perte d’une carte d’identité ou d’un passeport se déclare au moment de la demande de renouvellement, en ligne ou en mairie. L’attestation de perte sert pour les autres documents : carte de transport, badge, justificatif.
- Que risque-t-on avec une fausse attestation ?
- L’article 441-7 du code pénal punit d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende le fait d’établir une attestation faisant état de faits matériellement inexacts. La mention figure en bas de la feuille.
- Qui signe l’attestation de vie commune ?
- Les deux partenaires : le modèle « De vie commune » commence par « Nous soussignés », avec les noms, dates et lieux de naissance des deux, et imprime deux emplacements de signature côte à côte. Chacun signe de sa main.
- Mes informations sont-elles envoyées ?
- Non. Le PDF est créé dans votre navigateur : rien de ce que vous saisissez ne quitte votre appareil, et rien de notre part n’est imprimé sur le document.