Attestation de domicile sur l’honneur
Votre adresse, attestée sur l’honneur, prête à signer.
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Exemple
Exemple : une attestation de domicile pour la CAF, et ce que contient la feuille
Camille Exemple, née le 12 mars 1994 à Nantes, habite au 12 rue des Lilas, 35000 Rennes, depuis le 1er septembre 2023. Elle remplit nom, date et lieu de naissance (« Nantes (44) »), adresse, « Depuis le » 01/09/2023, destinataire « Caisse d’allocations familiales », fait à Rennes, le 19/10/2026.
| Sur la feuille | Texte imprimé |
|---|---|
| Titre | ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DOMICILE |
| Destinataire | À l’attention de : Caisse d’allocations familiales |
| Déclarant | Je soussigné(e) Camille Exemple, né(e) le 12 mars 1994 à Nantes (44), demeurant 12 rue des Lilas, 35000 Rennes, |
| Attestation | atteste sur l’honneur résider à l’adresse ci-dessus depuis le 1er septembre 2023. |
| Formule finale | Fait pour servir et valoir ce que de droit. Fait à Rennes, le 19 octobre 2026. |
| Signature | la zone Signature, avec le nom Camille Exemple |
| Bas de page | le rappel de l’article 441-7 du code pénal (un an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende) |
Le PDF s’appelle attestation-sur-l-honneur-domicile.pdf. Imprimez-le, signez-le à la main et joignez un justificatif de domicile si l’organisme en demande un. Un champ laissé vide devient une ligne à remplir au stylo ; sans date, c’est celle du jour qui est imprimée.
Comment ça marche
- Indiquez vos nom, date et lieu de naissance.
- Écrivez votre adresse et, si on vous le demande, depuis quand vous y habitez.
- Ajoutez le destinataire s’il y en a un.
- Imprimez, datez et signez, et joignez un justificatif de domicile si l’organisme en veut un.
Questions fréquentes
- Suffit-elle comme justificatif ?
- Parfois. Beaucoup d’organismes demandent en plus un justificatif de domicile de moins de trois mois : facture d’énergie, avis d’imposition, quittance de loyer.
- Je suis hébergé chez quelqu’un
- Dans ce cas, c’est la personne qui vous héberge qui atteste : utilisez l’attestation d’hébergement, qui liste les pièces à joindre.
- Puis-je ajouter une précision ?
- Oui : ce que vous tapez dans « Ce que vous attestez » s’ajoute après la phrase d’attestation, un paragraphe par ligne, par exemple « J’occupe ce logement en qualité de locataire. »
- Et si je laisse des champs vides ?
- Ils sont imprimés comme des lignes à compléter à la main : pratique pour remplir l’attestation au stylo. Seule la date, laissée vide, prend celle du jour.
- Que risque-t-on avec une fausse attestation ?
- L’article 441-7 du code pénal punit d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende le fait d’établir une attestation faisant état de faits matériellement inexacts. La mention figure en bas de la feuille.
- Mes informations sont-elles envoyées ?
- Non. Le PDF est créé dans votre navigateur : rien de ce que vous saisissez ne quitte votre appareil, et rien de notre part n’est imprimé sur le document.